| Firma, Vorname, Name (Pflichtfeld) |
|
| Strasse |
|
| PLZ (Pflichtfeld) |
Ort |
|
| E-Mail (Pflichtfeld) |
|
| Telefon (möglichst Festnetz) |
|
| Fax |
|
| abweichender Fahrzeughalter |
nein
ja - wenn ja
|
| Anzahl Fahrer |
|
| jüngster Fahrer (Pflichtfeld) |
Jahre |
| ältester Fahrer |
Jahre |
| Zahlungsweise |
|
| Versicherungsbeginn / Zulassungsdatum |
TT.MM.JJJJ |
| Angaben zum Oldtimer: |
|
| Tag der ersten Zulassung (Ziffer 32 ) |
TT.MM.JJJJ |
| Tag der ersten Zulassung auf Sie |
TT.MM.JJJJ |
| Kennzeichen/Zulassungsbezirk |
|
| Art des Kennzeichens |
schwarz
Oldtimerkennz.(H)
Saisonkennz.
Kurzzeitkennz.
rotes
Oldtimerkennz.(07) |
| Hersteller (Ziffer 2 Kfz-Schein) |
|
| Fahrzeugtyp (Ziffer 3 ) |
|
| Fahrzeug-Ident.- Nr.: (Ziffer 4) |
|
| Fahrzeugstärke |
kW |
| geschätzter Marktwert |
Euro |
| Zustand des Fahrzeuges 1(sehr gut) bis 6(schlecht) |
1
2
3
4
5
6 |
| jährliche Fahrleistung privat |
km |
| Zusätzlich bei evtl. Oldtimer-Veranstaltungen |
km |
| aktueller Kilometerstand |
km |
| SF- Rabatt Haftpflicht im lfd. Kalenderjahr |
|
| Kasko |
|
| SF-Rabatt Kasko im lfd. Kalenderjahr |
|
Schäden in der Haftpflicht im lfd. Kalenderjahr
Schäden in der Haftpflicht in den letzten 3 Jahren |
|
Schäden in der Kasko im lfd. Kalenderjahr
Schäden in der Kasko in den letzten 3 Jahren |
|
| überwiegender Fahrzeugabstellplatz |
|
| Fahrzeugnutzung |
nicht im täglichen Gebrauch
nicht für den Weg zur Arbeit |
| Wer fährt das Fahrzeug? |
VN und Partner fahren zu 90%
ja
nein
Weitere Fahrer
Kind
Weitere
|
| Saisonkennzeichen gewünscht |
von
bis
|
| Vorversicherung Gesellschaft |
|
| Vorversicherung Vers. Nr.: |
|
| Vorversicherung amtl. Kennzeichen |
|
| Wer hat Vorversicherung gekündigt? |
|
| Angaben zum Erstfahrzeug: |
(Erstfahrzeug muss ein Pkw sein) |
| Hersteller, Typ |
|
| Wer nutzt das Erstfahrzeug? |
zu
%
vom oben genannten Versicherungsnehmer
zusätzlich
Partner
Kind
Sonstige
|
| Versicherungsgesellschaft |
|
| Versicherungs-Nr.: |
|
| Erweiterung des Versicherungsschutzes |
|
| Verkehrsrechtschutzversicherung |
nein
ja |
Schutzbriefversicherung für Oldtimer
mit schwarzem Kennzeichen |
nein
ja |
| Ruheversicherung |
nein
ja |
| Garagenversicherung |
nein
ja |
| Museumsversicherung |
nein
ja |
| Weitere risikorelevante Angaben |
|
Wichtig!
Beizufügende Unterlagen bitte per Mail, Fax oder Post an:
Robin Weißbach, Würzburger Str. 37, 09130 Chemnitz
Fax 0371 4021995
versicherung@versicherungsmakler-weissbach.de |
- Kopie des Fahrzeugscheines oder -briefes
bzw. Zulassungsbescheinigung I oder II
- Aktuelle Fotos (Nahaufnahmen)
- Gutachten (soweit vorhanden) |
Information zur Dokumentation und Beratung
-
Erstinformation zum Vermittler
-
Oben genannte Person / Firma wünscht ein Angebot für eine
Oldtimerversicherung. Es wird darauf
hingewiesen, dass das Angebot ausschließlich nach Angaben des
Anfragenden erstellt wird. Falsche oder fehlende Angaben können zu
einem völlig anderen Angebot führen. Füllen Sie daher das Formular
möglichst vollständig aus!
|
|
Ich habe die AGB gelesen und
akzeptiere diese. |
|
|
Datenschutzklausel
Der Kunde willigt ein, dass Daten aus der Risikoanalyse an Versicherer,
Maklerpools und Assekuradeure im erforderlichen Umfang übermittelt werden
dürfen. Die Einwilligung zur Datenübermittlung erstreckt sich auch auf
die Übermittlung von Daten an Rückversicherer. Gesundheitsdaten dürfen
nur übermittelt werden, soweit dies zur Vertragsvermittlung erforderlich
ist.
|
