Anfrage - Kraftroller-Versicherung (ohne Vermietung)

Firma, Vorname, Name
Strasse
PLZ    |   Ort  
E-Mail
Telefon
Fax
abweichender Fahrzeughalter nein     ja - wenn ja
Anzahl Fahrer
Alter des Versicherungsnehmers Jahre
Jüngster Fahrer Jahre
ältester Fahrer Jahre
Zahlungsweise  
Tag der Erstzulassung (Ziffer 32 ) TT.MM.JJJJ
Versicherungsbeginn / Zulassungsdatum TT.MM.JJJJ
Kennzeichen/Zulassungsbezirk
Hersteller (Ziffer 2 Kfz-Schein)
Fahrzeugtyp (Ziffer 3 )
Fahrzeug-Ident.- Nr.: (Ziffer 4)
Fahrzeugstärke kW
Hubraum ccm
Fahrzeug-Neuwert (max. 30.000 €) Euro
SF- Rabatt Haftpflicht im lfd. Kalenderjahr
Handelt es sich um eine Sondereinstufung? nein     ja
Kasko
SF-Rabatt Kasko im lfd. Kalenderjahr
Tarifgruppe N (Normaltarif)     B (Beamte)     D (ehem. öffentlicher Dienst)
Saisonkennzeichen gewünscht von      bis  
Fahrzeugnutzung
Wer hat Vorversicherung gekündigt?
Schäden in der Haftpflicht im lfd. Kalenderjahr
Schäden in der Haftpflicht in den letzten 3 Jahren

Schäden in der Kasko im lfd. Kalenderjahr
Schäden in der Kasko in den letzten 3 Jahren

Kurierdienste nein     ja
Vorversicherung Gesellschaft
Vorversicherung Vers. Nr.:
Vorversicherung amtl. Kennzeichen
Erweiterung des Versicherungsschutzes  
Verkehrsrechtschutzversicherung nein     ja
Schutzbriefversicherung nein     ja
Einschluss Rabattretter nicht möglich
Weitere risikorelevante Angaben

Information zur Dokumentation und Beratung

  • Erstinformation zum Vermittler

  • Oben genannte Person / Firma wünscht ein Angebot für eine Kraftrollerversicherung. Es wird darauf hingewiesen, dass das Angebot ausschließlich nach Angaben des Anfragenden erstellt wird. Falsche oder fehlende Angaben können zu einem völlig anderen Angebot führen. Füllen Sie daher das Formular möglichst vollständig aus!

Ich willige ein, dass meine Angaben zur Kontaktaufnahme und Zuordnung für eventuelle Rückfragen dauerhaft gespeichert werden sowie dass Daten aus der Risikoanalyse an Versicherer, Markerpools und Assekuradeure im erforderlichen Umfang übermittelt werden dürfen. Die Einwilligung zur Datenübermittlung erstreckt sich auch auf die Übermittlung von Daten an Rückversicherer. Gesundheitsdaten dürfen nur übermittelt werden, soweit dies zur Vertragsvermittlung erforderlich ist. Weitere Informationen entnehmen Sie den AGB´s sowie der Datenschutzerklärung.     
Hinweis
Diese Einwilligung können Sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen, indem Sie eine E-Mail an "robin.weissbach@t-online.de" schicken.

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