Firma, Vorname, Name |
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Strasse |
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PLZ |
Ort |
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E-Mail |
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Telefon |
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Fax |
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abweichender Fahrzeughalter |
nein
ja - wenn ja
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Anzahl Fahrer ( m,w,d ) |
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Alter des Versicherungsnehmers ( m,w,d ) |
Jahre |
Jüngster Fahrer ( m,w,d ) |
Jahre |
Ältester Fahrer ( m,w,d ) |
Jahre |
Zahlungsweise |
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Tag der Erstzulassung |
TT.MM.JJJJ |
Versicherungsbeginn / Zulassungsdatum |
TT.MM.JJJJ |
Kennzeichen/Zulassungsbezirk |
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Hersteller ( 2.1 ) |
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Fahrzeugtyp ( 2.2 ) |
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Fahrzeug-Ident.- Nr.: |
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Fahrzeugstärke |
kW |
Hubraum |
ccm |
Fahrzeug-Neuwert (max. 30.000 Euro) |
Euro |
SF- Rabatt Haftpflicht im lfd. Kalenderjahr |
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Handelt es sich um eine Sondereinstufung? |
nein
ja |
SF-Rabatt Kasko im lfd. Kalenderjahr |
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SF-Rabatt Kasko im lfd. Kalenderjahr |
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Tarifgruppe |
N (Normaltarif)
B (Beamte)
D (ehem. öffentlicher
Dienst) |
Saisonkennzeichen gewünscht |
von
bis
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Fahrzeugnutzung |
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Wer hat Vorversicherung gekündigt? |
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Schäden in der Haftpflicht im lfd. Kalenderjahr
Schäden in der Haftpflicht in den letzten 3 Jahren |
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Schäden in der Kasko im lfd. Kalenderjahr
Schäden in der Kasko in den letzten 3 Jahren |
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Kurierdienste |
nein
ja |
Vorversicherung Gesellschaft |
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Vorversicherung Vers. Nr.: |
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Vorversicherung amtl. Kennzeichen |
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Erweiterung des Versicherungsschutzes |
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Verkehrsrechtschutzversicherung |
nein
ja |
Schutzbriefversicherung |
nein
ja |
Einschluss Rabattretter |
nicht möglich |
Weitere risikorelevante Angaben |
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Information zur Dokumentation und Beratung
-
Erstinformation zum Vermittler
-
Oben genannte Person / Firma wünscht ein Angebot für eine
Leichtkraftradversicherung. Es wird darauf
hingewiesen, dass das Angebot ausschließlich nach Angaben des
Anfragenden erstellt wird. Falsche oder fehlende Angaben können zu
einem völlig anderen Angebot führen. Füllen Sie daher das Formular
möglichst vollständig aus!
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Ich willige ein, dass meine Angaben zur Kontaktaufnahme und Zuordnung für eventuelle Rückfragen dauerhaft gespeichert
werden sowie dass Daten aus der Risikoanalyse an Versicherer, Markerpools und Assekuradeure im erforderlichen Umfang
übermittelt werden dürfen. Die Einwilligung zur Datenübermittlung erstreckt sich auch auf
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