| Firma, Vorname, Name |
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| Strasse |
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| PLZ | Ort |
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| E-Mail |
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| Telefon |
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| Fax |
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| Zahlungsweise |
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| Jüngster Fahrer ( m,w,d ) |
Jahre |
| Versicherungsbeginn / Zulassungsdatum |
TT.MM.JJJJ |
| Tag der Erstzulassung |
TT.MM.JJJJ |
| Kennzeichen/Zulassungsbezirk |
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| Hersteller ( 2.1 ) |
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| Fahrzeugtyp ( 2.2 ) |
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| Fahrzeug-Ident.- Nr.: |
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| Fahrzeugstärke in KW |
kW |
| Fahrzeug-Neuwert in Euro |
Euro |
| jährliche Fahrleistung |
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| zul. Gesamtgewicht in Tonnen |
t |
| Aufbauart |
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| Ausführung |
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| Zusatzausführung |
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| Gefahrgut / gefährliche Stoffe nach $7GGVS / Treibstoff |
nein
ja |
| Nutzungsart |
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| Wie viele Fahrzeuge vermieten Sie insgesamt? |
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| SF- Rabatt Haftpflicht im lfd. Kalenderjahr |
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| Kasko |
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| SF-Rabatt Kasko im lfd. Kalenderjahr |
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| Wer hat Vorversicherung gekündigt? |
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| Schäden in der Haftpflicht im lfd. Kalenderjahr |
im laufenden Versicherungsjahr |
| Schäden in der Kasko im lfd. Kalenderjahr |
im laufenden Versicherungsjahr |
| Kurierdienste |
nein
ja |
| Fahrzeugfinanzierung |
nein
ja |
| Leasingfahrzeug |
nein
ja |
| Vorversicherung Gesellschaft |
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| Vorversicherung Vers. Nr.: |
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| Vorversicherung amtl. Kennzeichen |
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| Erweiterung des Versicherungsschutzes |
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| Verkehrsrechtschutzversicherung |
nein
ja |
| Wünschen Sie die GAP-Deckung? (Leasingdifferenzdeckung) |
nein
ja |
Insassen-Unfallversicherung
(Versicherungssumme pauschal bei Tod / Invalidität) |
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| Einschluss Rabattretter |
nicht möglich |
| Unterschlagung / Veruntreuung |
nicht mit versichert |
Weitere Fragen, sonstige risikorelevante
Angaben
z.B. Fahrten ins Ausland (welche Länder) |
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Information zur Dokumentation und Beratung
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Erstinformation zum Vermittler
-
Oben genannte Person / Firma wünscht ein Angebot für eine
Lkw-Vermietversicherung. Es wird darauf
hingewiesen, dass das Angebot ausschließlich nach Angaben des
Anfragenden erstellt wird. Falsche oder fehlende Angaben können zu
einem völlig anderen Angebot führen. Füllen Sie daher das Formular
möglichst vollständig aus!
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Ich willige ein, dass meine Angaben zur Kontaktaufnahme und Zuordnung für eventuelle Rückfragen dauerhaft gespeichert
werden sowie dass Daten aus der Risikoanalyse an Versicherer, Markerpools und Assekuradeure im erforderlichen Umfang
übermittelt werden dürfen. Die Einwilligung zur Datenübermittlung erstreckt sich auch auf
die Übermittlung von Daten an Rückversicherer. Gesundheitsdaten dürfen
nur übermittelt werden, soweit dies zur Vertragsvermittlung erforderlich
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Diese Einwilligung können Sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen, indem Sie eine E-Mail an
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