| Firma, Vorname, Name |
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| Strasse |
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| PLZ |
Ort |
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| E-Mail |
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| Telefon |
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| Fax |
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| abweichender Fahrzeughalter |
nein
ja - wenn ja
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| Anzahl Fahrer |
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| Alter des Versicherungsnehmers ( m,w,d ) |
Jahre |
| Jüngster Fahrer ( m,w,d ) |
Jahre |
| Ältester Fahrer ( m,w,d ) |
Jahre |
| Zahlungsweise |
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| Tag der Erstzulassung |
TT.MM.JJJJ |
| Versicherungsbeginn / Zulassungsdatum |
TT.MM.JJJJ |
| Kennzeichen/Zulassungsbezirk |
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| Hersteller ( 2.1 ) |
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| Fahrzeugtyp ( 2.2 ) |
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| Fahrzeug-Ident.- Nr.: |
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| Fahrzeugstärke |
kW |
| Hubraum |
ccm |
| Fahrzeug-Neuwert (max. 30.000 Euro) |
Euro |
| SF- Rabatt Haftpflicht im lfd. Kalenderjahr |
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| Handelt es sich um eine Sondereinstufung? |
nein
ja |
| Kasko |
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| SF-Rabatt Kasko im lfd. Kalenderjahr |
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| Tarifgruppe |
N (Normaltarif)
B (Beamte)
D (ehem. öffentlicher
Dienst) |
| Saisonkennzeichen gewünscht |
von
bis
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| Fahrzeugnutzung |
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| Wer hat Vorversicherung gekündigt? |
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Schäden in der Haftpflicht im lfd. Kalenderjahr
Schäden in der Haftpflicht in den letzten 3 Jahren |
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Schäden in der Kasko im lfd. Kalenderjahr
Schäden in der Kasko in den letzten 3 Jahren |
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| Kurierdienste |
nein
ja |
| Vorversicherung Gesellschaft |
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| Vorversicherung Vers. Nr.: |
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| Vorversicherung amtl. Kennzeichen |
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| Erweiterung des Versicherungsschutzes |
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| Verkehrsrechtschutzversicherung |
nein
ja |
| Schutzbriefversicherung |
nein
ja |
| Einschluss Rabattretter |
nicht möglich |
| Weitere risikorelevante Angaben |
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Information zur Dokumentation und Beratung
-
Erstinformation zum Vermittler
-
Oben genannte Person / Firma wünscht ein Angebot für eine
Motorradversicherung. Es wird darauf
hingewiesen, dass das Angebot ausschließlich nach Angaben des
Anfragenden erstellt wird. Falsche oder fehlende Angaben können zu
einem völlig anderen Angebot führen. Füllen Sie daher das Formular
möglichst vollständig aus!
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Ich habe die AGB und die DSGVO gelesen und
akzeptiere diese.
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Datenschutzklausel
Der Kunde willigt ein, dass Daten aus der Risikoanalyse an Versicherer,
Maklerpools und Assekuradeure im erforderlichen Umfang übermittelt werden
dürfen. Die Einwilligung zur Datenübermittlung erstreckt sich auch auf
die Übermittlung von Daten an Rückversicherer. Gesundheitsdaten dürfen
nur übermittelt werden, soweit dies zur Vertragsvermittlung erforderlich
ist. Ich willige ein, dass meine Angaben zur Kontaktaufnahme und Zuordnung für eventuelle Rückfragen dauerhaft gespeichert werden.
Hinweis: Diese Einwilligung können Sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen, indem Sie eine E-Mail an
"robin.weissbach@t-online.de" schicken. |