Anfrage - Pkw-Versicherung (ohne Vermietung)

Firma, Vorname, Name
Strasse
PLZ    |   Ort  
E-Mail
Telefon
Fax
abweichender Fahrzeughalter nein     ja - wenn ja
Anzahl Fahrer
Jüngster Fahrer Jahre
ältester Fahrer Jahre
Wer fährt mit dem Fahrzeug?
Zahlungsweise  
Tag der Erstzulassung (Ziffer 32 ) TT.MM.JJJJ
Versicherungsbeginn / Zulassungsdatum TT.MM.JJJJ
Kennzeichen/Zulassungsbezirk
Hersteller (Ziffer 2 Kfz-Schein)
Fahrzeugtyp (Ziffer 3 )
Fahrzeug-Ident.- Nr.: (Ziffer 4)
Fahrzeugstärke kW
Fahrzeug-Neuwert Euro
jährliche Fahrleistung
aktueller Kilometerstand km
SF- Rabatt Haftpflicht im lfd. Kalenderjahr
Handelt es sich um eine Sondereinstufung? nein     ja
Kasko
SF-Rabatt Kasko im lfd. Kalenderjahr
überwiegender Fahrzeugabstellplatz
Fahrzeugnutzung
Selbstgenutztes Wohneigentum
derzeitige berufliche Stellung
Tätigkeitsbereich
Tarifgruppe N     B     A     D/S
Saisonkennzeichen gewünscht von      bis  
Wer hat Vorversicherung gekündigt?
Schäden in der Haftpflicht im lfd. Kalenderjahr
Schäden in der Haftpflicht in den letzten 3 Jahren

Schäden in der Kasko im lfd. Kalenderjahr
Schäden in der Kasko in den letzten 3 Jahren

Kurierdienste nein     ja
Fahrzeugfinanzierung nein     ja
Leasingfahrzeug nein     ja
Vorversicherung Gesellschaft
Vorversicherung Vers. Nr.:
Vorversicherung amtl. Kennzeichen
Erweiterung des Versicherungsschutzes  
Verkehrsrechtschutzversicherung nein     ja
Schutzbriefversicherung nein     ja
Möchten Sie bei einem Auslandsschaden so gestellt werden, als wenn der Schaden in Deutschland eingetreten wäre (Auslandschadenschutz)? nein     ja
Wünschen Sie einen Versicherungsvertrag mit einem Rabattretter (bei einem Schaden im Jahr keine Rückstufung). nein     ja
Insassen-Unfallversicherung
(Versicherungssumme pauschal bei Tod / Invalidität)
Hat Ihr Kraftfahrzeug Sonderausstattungen im Werte von über 2.500 Euro (z.B. Navigationsgerät, HiFi-Anlage, Einparkhilfen, sonstige Elektrogeräte, Tuning, Wohnwageninventar etc.)? nein     ja
Wünschen Sie Versicherungsschutz in der Teilkasko-Versicherung auch bei Zusammenstoß mit anderen Wirbeltieren als Haarwild? nein     ja
Wünschen Sie Versicherungsschutz in der Kasko-Versicherung bei Folgeschäden durch Marderbisse? nein     ja
Wünschen Sie die GAP-Deckung? (Leasingdifferenzdeckung) nein     ja
Wünschen Sie Versicherungsschutz bei grober Fahrlässigkeit in der Kaskoversicherung? nein     ja
Sollen berechtigte Fahrer erlittene eigene Personenschäden durch einen (auch selbst verschuldeten) Unfall geltend machen können nein     ja
Weitere risikorelevante Angaben

Information zur Dokumentation und Beratung

  • Erstinformation zum Vermittler

  • Oben genannte Person / Firma wünscht ein Angebot für eine Pkw-Versicherung. Es wird darauf hingewiesen, dass das Angebot ausschließlich nach Angaben des Anfragenden erstellt wird. Falsche oder fehlende Angaben können zu einem völlig anderen Angebot führen. Füllen Sie daher das Formular möglichst vollständig aus!

Ich willige ein, dass meine Angaben zur Kontaktaufnahme und Zuordnung für eventuelle Rückfragen dauerhaft gespeichert werden sowie dass Daten aus der Risikoanalyse an Versicherer, Markerpools und Assekuradeure im erforderlichen Umfang übermittelt werden dürfen. Die Einwilligung zur Datenübermittlung erstreckt sich auch auf die Übermittlung von Daten an Rückversicherer. Gesundheitsdaten dürfen nur übermittelt werden, soweit dies zur Vertragsvermittlung erforderlich ist. Weitere Informationen entnehmen Sie den AGB´s sowie der Datenschutzerklärung.     
Hinweis
Diese Einwilligung können Sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen, indem Sie eine E-Mail an "robin.weissbach@t-online.de" schicken.

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