| Firma, Vorname, Name |
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| Strasse |
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| PLZ |
Ort |
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| E-Mail |
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| Telefon |
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| Fax |
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| abweichender Fahrzeughalter |
nein
ja - wenn ja
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| Anzahl Fahrer ( m,w,d ) |
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| Jüngster Fahrer ( m,w,d ) |
Jahre |
| Ältester Fahrer ( m,w,d ) |
Jahre |
| Wer fährt mit dem Fahrzeug? |
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| Zahlungsweise |
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| Tag der Erstzulassung |
TT.MM.JJJJ |
| Versicherungsbeginn / Zulassungsdatum |
TT.MM.JJJJ |
| Kennzeichen/Zulassungsbezirk |
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| Hersteller ( 2.1 ) |
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| Fahrzeugtyp ( 2.2 ) |
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| Fahrzeug-Ident.- Nr.: |
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| Fahrzeugstärke |
kW |
| Fahrzeug-Neuwert |
Euro |
| jährliche Fahrleistung |
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| aktueller Kilometerstand |
km |
| SF- Rabatt Haftpflicht im lfd. Kalenderjahr |
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| Handelt es sich um eine Sondereinstufung? |
nein
ja |
| Kasko |
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| SF-Rabatt Kasko im lfd. Kalenderjahr |
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| überwiegender Fahrzeugabstellplatz |
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| Fahrzeugnutzung |
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| Selbstgenutztes Wohneigentum |
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| derzeitige berufliche Stellung |
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| Tätigkeitsbereich |
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| Tarifgruppe |
N
B
A
D/S |
| Saisonkennzeichen gewünscht |
von
bis
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| Wer hat Vorversicherung gekündigt? |
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Schäden in der Haftpflicht im lfd. Kalenderjahr
Schäden in der Haftpflicht in den letzten 3 Jahren |
|
Schäden in der Kasko im lfd. Kalenderjahr
Schäden in der Kasko in den letzten 3 Jahren |
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| Kurierdienste |
nein
ja |
| Fahrzeugfinanzierung |
nein
ja |
| Leasingfahrzeug |
nein
ja |
| Vorversicherung Gesellschaft |
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| Vorversicherung Vers. Nr.: |
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| Vorversicherung amtl. Kennzeichen |
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| Erweiterung des Versicherungsschutzes |
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| Verkehrsrechtschutzversicherung |
nein
ja |
| Schutzbriefversicherung |
nein
ja |
| Möchten Sie bei einem Auslandsschaden so
gestellt werden, als wenn der Schaden in Deutschland eingetreten wäre
(Auslandschadenschutz)? |
nein
ja |
| Wünschen Sie einen Versicherungsvertrag
mit einem Rabattretter (bei einem Schaden im Jahr keine Rückstufung). |
nein
ja |
Insassen-Unfallversicherung
(Versicherungssumme pauschal bei Tod / Invalidität) |
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| Hat Ihr Kraftfahrzeug Sonderausstattungen
im Werte von über 2.500 Euro (z.B. Navigationsgerät, HiFi-Anlage, Einparkhilfen,
sonstige Elektrogeräte, Tuning, Wohnwageninventar etc.)? |
nein
ja |
| Wünschen Sie Versicherungsschutz in der
Teilkasko-Versicherung auch bei Zusammenstoß mit anderen Wirbeltieren
als Haarwild? |
nein
ja |
| Wünschen Sie Versicherungsschutz in der
Kasko-Versicherung bei Folgeschäden durch Marderbisse? |
nein
ja |
| Wünschen Sie die GAP-Deckung? (Leasingdifferenzdeckung) |
nein
ja |
| Wünschen Sie Versicherungsschutz bei grober
Fahrlässigkeit in der Kaskoversicherung? |
nein
ja |
| Sollen berechtigte Fahrer erlittene eigene
Personenschäden durch einen (auch selbst verschuldeten) Unfall geltend
machen können |
nein
ja |
| Weitere risikorelevante Angaben |
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Information zur Dokumentation und Beratung
-
Erstinformation zum Vermittler
-
Oben genannte Person / Firma wünscht ein Angebot für eine
Pkw-Versicherung. Es wird darauf
hingewiesen, dass das Angebot ausschließlich nach Angaben des
Anfragenden erstellt wird. Falsche oder fehlende Angaben können zu
einem völlig anderen Angebot führen. Füllen Sie daher das Formular
möglichst vollständig aus!
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Ich willige ein, dass meine Angaben zur Kontaktaufnahme und Zuordnung für eventuelle Rückfragen dauerhaft gespeichert
werden sowie dass Daten aus der Risikoanalyse an Versicherer, Markerpools und Assekuradeure im erforderlichen Umfang
übermittelt werden dürfen. Die Einwilligung zur Datenübermittlung erstreckt sich auch auf
die Übermittlung von Daten an Rückversicherer. Gesundheitsdaten dürfen
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