| Firma, Vorname, Name |
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| Strasse |
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| PLZ |
Ort |
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| E-Mail |
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| Telefon |
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| Fax |
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| abweichender Fahrzeughalter |
nein
ja - wenn ja
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| Anzahl Fahrer ( m,w,d ) |
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| Jüngster Fahrer ( m,w,d ) |
Jahre |
| Ältester Fahrer ( m,w,d ) |
Jahre |
| Zahlungsweise |
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| Tag der Erstzulassung |
TT.MM.JJJJ |
| Versicherungsbeginn / Zulassungsdatum |
TT.MM.JJJJ |
| Kennzeichen/Zulassungsbezirk |
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| Hersteller ( 2.1 ) |
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| Fahrzeugtyp ( 2.2 ) |
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| Fahrzeug-Ident.- Nr.: |
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| Fahrzeugstärke |
kW |
| Fahrzeug-Neuwert |
Euro |
| jährliche Fahrleistung |
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| aktueller Kilometerstand |
km |
| GFK-Dach |
nein
ja |
| SF- Rabatt Haftpflicht im lfd. Kalenderjahr |
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| Handelt es sich um eine Sondereinstufung? |
nein
ja |
| Kasko |
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| SF-Rabatt Kasko im lfd. Kalenderjahr |
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| überwiegender Fahrzeugabstellplatz |
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| Fahrzeugnutzung |
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| Selbstgenutztes Wohneigentum |
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| derzeitige berufliche Stellung |
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| Tätigkeitsbereich |
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| Tarifgruppe |
N
B
A
D/S |
| Saisonkennzeichen gewünscht |
von
bis
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| Wer hat Vorversicherung gekündigt? |
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Schäden in der Haftpflicht im lfd. Kalenderjahr
Schäden in der Haftpflicht in den letzten 3 Jahren |
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Schäden in der Kasko im lfd. Kalenderjahr
Schäden in der Kasko in den letzten 3 Jahren |
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| Vorversicherung Gesellschaft |
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| Vorversicherung Vers. Nr.: |
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| Vorversicherung amtl. Kennzeichen |
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| Erweiterung des Versicherungsschutzes |
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| Verkehrsrechtschutzversicherung |
nein
ja |
| Schutzbriefversicherung |
nein
ja |
| Auslandsschadensversicherung |
nein
ja |
| Fahrerschutzversicherung |
nein
ja |
| Wünschen Sie die GAP-Deckung? (Leasingdifferenzdeckung) |
nein
ja |
| Einschluss Rabattretter |
nicht möglich |
| Weitere risikorelevante Angaben |
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Information zur Dokumentation und Beratung
-
Erstinformation zum Vermittler
-
Oben genannte Person / Firma wünscht ein Angebot für eine
Wohnmobilversicherung. Es wird darauf
hingewiesen, dass das Angebot ausschließlich nach Angaben des
Anfragenden erstellt wird. Falsche oder fehlende Angaben können zu
einem völlig anderen Angebot führen. Füllen Sie daher das Formular
möglichst vollständig aus!
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Ich willige ein, dass meine Angaben zur Kontaktaufnahme und Zuordnung für eventuelle Rückfragen dauerhaft gespeichert
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